Geachte relatie,

Heeft u een klant met letselschade? Dat is sowieso heel vervelend en wij wensen uw klant een spoedig herstel. In het geval dat iemand anders aansprakelijk is voor het ontstaan van het ongeval behartigen wij graag de belangen van uw klant. U kunt in bovenstaand geval het letsel met behulp van onderstaand formulier aan ons melden. U heeft met uw klant afgesproken dat u hiervan melding maakt bij Flyct.

Onze medewerker van de afdeling intake zal contact opnemen met uw klant en beschikt op dat moment over de informatie die u via dit formulier toestuurt. Nadat is vastgesteld dat het om een verhaalbare schade gaat, wordt de zaak in behandeling genomen.

Mocht u na het melden van de schade vragen hebben, neem dan contact met ons op via 088-1004300 of nieuweschade@flyct.nl.

Naam
MM slash DD slash JJJJ

Algemeen

Algemene gegevens cliënt
Met wie kan Flyct contact opnemen?
Naam

Ongeval

Is er een politierapport opgemaakt?
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 128 MB.

    Werk en inkomen

    Wat is de werksituatie van cliënt?

    Zorg

    Wordt cliënt geholpen bij het huishouden?
    Wordt cliënt geholpen met persoonlijke verzorging?

    Informatie

    Heeft u cliënt geinformeerd over het verhalen van zijn/haar letselschade?
    Heeft u cliënt geïnformeerd over activiteiten van Flyct? En dat Flyct contact opneemt met cliënt?

    Extra service

    Informeer mij periodiek over de status van deze zaak
    Max. bestandsgrootte: 128 MB.